Aus einer Beschwerde wird bei der Pflegekasse ein Widerspruch

Stellen Sie sich vor, dass eine Tochter sich liebevoll um ihre Eltern kümmert. Der Vater ist bereits weit über 80 Jahre und die Mutter ebenfalls Anfang 80. Die Mutter pflegt den Ehemann (Vater) schon viele Jahre und schafft es zusehend schlechter. Daher entscheidet die Familie, endlich eine Pflegestufe zu beantragen.

Es kommt zu einer Begutachtung durch den MDK – und natürlich zu einer Ablehnung der Pflegestufe. Allerdings ist dies gar nicht das Problem, denn die Pflegekasse hat sich wieder einmal nicht an die Regeln und Vereinbarungen gehalten.

Da die Mutter längere Zeit im Krankenhaus war, hatte die Tochter sich um den pflegebedürftigen Vater gekümmert. Deshalb hat die Tochter mit der Pflegekasse und dem MDK vereinbart, dass eine Begutachtung nur mit ihrer Anwesenheit möglich ist und durchgeführt werden soll. Die Pflegekasse, der MDK und die pflegende Angehörige (Tochter) waren sich also uneingeschränkt einig und vereinbarten einen gemeinsamen Termin zur Begutachtung der Pflegebedürftigkeit beim Vater.

Allerdings fand dieser Begutachtungstermin dann ganz plötzlich und ohne die Tochter zu informieren, zwei Tage früher statt. Der Vater war völlig überfordert und es führte schließlich zum ablehnenden Bescheid.

Danach folgte die oben bereits erwähnte Beschwerde bei der Pflegekasse. Die Sachbearbeiterin zeigte, nach vorheriger Absprache mit dem MDK, auch sofort Verständnis und räumte den Fehler ein. Daher versprach die Dame von der Pflegekasse auch sofort einen neuen Termin zur Begutachtung – diesmal eben mit Anwesenheit der Tochter. Dieser Begutachtungstermin fand sehr kurzfristig statt und alle schienen zufrieden gestellt!?

Ja, bis wenige Tage nach der zweiten Begutachtung die zweite Ablehnung zugestellt wurde. Allerdings diesmal der abgelehnte Widerspruch.

Wie Widerspruch! – Wurde denn überhaupt ein Widerspruch eingelegt?

Nein, es wurde kein Widerspruch eingelegt, sondern es wurde sich über eine falsche Vorgehensweise beschwert. Das ist eine sehr großer Unterschied. – Leider nicht für diese große Pflegekasse, nennen wir sie mal Tramer.

Die haben einfach fernmündlich eine Beschwerde als Widerspruch nach SGB X entgegengenommen und auch gleich die Möglichkeit einer Begründung vernachlässigt.

Nun hat die Tochter nicht nur eine abgelehnte Ersteinstufung, sondern auch gleich ein abgelehntes Widerspruchsverfahren. Das hat die Pflegekasse prima hinbekommen. Herzlichen Glückwunsch für so viel kriminelle Kreativität!

Die Sache hat nur einen Haken:

Die Tochter lässt sich die Sache nicht gefallen und kämpft jetzt erst recht! Sie hat sich Unterstützung durch das bundesweite Pflegenetzwerk geholt und die unabhängigen Pflegesachverständigen der Vital & Aktiv Pflegeberatung werden jetzt ein Gegengutachten anfertigen. Sollte dies den Widerspruchsausschuss nicht überzeugen übernehmen die sogar das Risiko der Klage beim zuständigen Sozialgericht.

Soll die Pflegekasse mal sehen, was sie von so viel Willkür hat!